茶道燕梳
仰望星空脚踏实地坚持公益
年第6期/总第期
近年来，医疗险聚焦广大消费者医疗保障需求，以较低的保费撬动较高的医疗保障，深受消费者欢迎，成为现阶段发展最快的险种之一。银保监会提供的数据显示，年医疗险原保费收入亿元，同比增长32%，高于行业总保费增速约20个百分点。百万医疗险、特药险以及惠民保、市民保、全民保等各地城市专属医疗保险，成为保险业流量蓝海。
健康险虽然发展迅猛，但在盈利模式、管理方式上还存在很多问题。银保监会副主席*洪曾多次在公开场合表示“当前中国商业健康保险供给能力不足”、“把非健康人群排除在保障人群范围外”。行业急需做出转变，做真正对用户有价值的健康险。
随着监管规则的进一步完善，市场主体的创新探索，医疗需求在城镇化老龄化进程加速下的进一步释放，医疗险在多层次医疗保障体系中的重要性逐渐凸显，然而在医疗费用支付效率、医疗保障能力等方面的限制依然是制约医疗险高速发展的掣肘。如何为医疗险寻求更可持续更高效率的发展路径，值得每一个保险从业人员深思。
我不是药神
年，《我不是药神》在网络上刷屏，而这部电影的原型人物——“药侠”陆勇分享了他一路以来的抗癌经历。年，陆勇被查出患有慢粒白血病，只有服用格列卫才能控制病情，因此他两年就花了50多万人民币。后来，陆勇接触到了印度药企生产的一款仿制药，并把自己作为实验对象，测试药物的有效性。幸运的是，这款仿制药的药效不错。之后，陆勇开始把药物推荐给更多病友，并帮他们从印度代购仿制的格列卫，以此方式帮助不少白血病患者延续生命，“药侠”的称号也因此广为流传。
从年到今天，已整整17年，“慢性粒细胞白血病”的相关药品进入医保、仿制药价格不断下降，曾经一个月要花费2万余元买药，如今只要三四千元就可以维持一年用量。年商务部投资促进司将陆勇评为改革开放四十周年中国医药医疗界40人之一。
医疗险路在何方
镁信健康蔡卓
为什么要做医疗险？
健康保险管理办法将健康保险分为五类：疾病保险、医疗保险、失能保险、护理保险、医疗意外险。五类业务保费规模中，疾病保险占六成以上，医疗保险仅占三成左右。目前市场上占比最高的重疾其实是疾病保险，并不是补偿费用的医疗保险。在中国看病难，看病贵，老百姓的负担很重，没有很好的一个风险供给。
医疗保险不是疾病保险；医疗健康服务也不是普通商品，专业化程度高。不管是社保或商保，医疗保险本质上并不仅是金融工具，不只是分担疾病发生的不确定风险，更是介于医疗服务供方、医疗服务需方（患者或未来患者）之间的第三方，在医患两元关系之间一定程度上弱化信息不对称，帮助甚至影响患者决策，评估医疗服务供给的效率、效果，引导医患两方合理就诊和诊疗行为。因支付需求足够体量的聚合，获得与医疗服务供方制衡谈判的地位，类似团购，包括比如获取折扣、特殊服务优待、更高质量的医疗服务等等。
在中国，社会医疗保险是主流，覆盖了95%以上的人口，但中国的特点是社保的定位实际上是低水平广覆盖。
再从支付侧来看，年全国卫生总费用6.58万亿，社保支付2.92万亿，个人自费部分达1.87万亿。年商业健康险全行业保费收入7,亿，总赔款仅为2,亿，且其中医疗险保费仅占3成。WHO研究表明，一个国家卫生总费用中个人支出比重降到15%-20%，才能解决“因病致贫”、“因病返贫”。
以药品为例，抗癌药研发专利成本高昂，定价与居民可支配收入紧密挂钩。就靶向药而言，抗癌旗舰药定价约为城镇人均收入的10倍；故在中国，医生开出10张处方，仅有2张处方购药，也就是说8个人因为各种各样支付压力的问题，错过了最好的治疗机会。生命无价、新药衡贵。
我们曾怎么做医疗险？
中国社会医保逐渐发展和成长，所有的控费逻辑都是基于开源节流。通过各种管理工具，比如两定三目录及DRG/DIG等各种支付方式，用有限的医保资金，合理支付更多更好的卫生资源。
目前中国的商保，所有视角都集中在健康人群，如何通过各种手段，筛选健康人群并精准销售。
中国商业医疗险一路走来20年，仅金融属性运作，偏离支付本质，*策红利未释放。整体回顾来看，基本都是短期险。健康管理、疾病管理与健康险的结合，一直不那么成功。核心问题是，长期以来旧规保证续保被归为按长期险监管，且长期险不可调整费率。相较而言，短期险费率灵活，且可通过产品停售解决无法控制的风险。也因此一直以来，医疗险市场几乎无长期险种，短期险种对续保的约定表述五花八门，但用户保证续保的权益实际并无法保证。
年初监管对长期医疗险放开了保证续保必须保证费率的限制，允许长期医疗险费率调整，正视医疗险保证续保问题，尊重医疗保险产品属性。可以说，这是对医疗险问题的纠偏，是促进医疗险转型回归本质的机会，其改革可能会促进长期医疗险的发展，但市场仍呈谨慎观望。究其原因，如果“算”就可以来快钱，何必要又慢又难的“管”？如果没有长期医疗险的载体，健康管理附加在健康险产品上，更多是作为营销亮点，甚至是噱头，而非真正融合，并不能成为长期经营管理风险的工具。而没有长期医疗险的载体，健康管理对行为不确定风险的管理效果和价值也难以体现。如此一来，健康管理与健康险的结合创新，只会流于概念。
医疗险风险管理讨论
医疗险是对被保险人医疗费用的补偿，其保险事故的发生，不是身故或确诊这样的单点事件，而是包括四个环节：发病、就诊、花费、支付。发病与否、发病后是否就诊、去哪里就诊、就诊频次、医生的诊治方案决策、医疗价格水平、报销方案、医疗支付方式等等，都直接影响医疗险的赔付成本，存在多元的不确定性。很明显医疗保险远比以疾病发生率为主要控制对象的疾病保险复杂很多，传统寿险行业的精算定价和核保筛选，远不能对医疗服务供需两方行为实现管理和预测，医疗险不能用寿险思维去理解和经营。
基于以上四个不确定性，医疗险除了要对客观不确定风险精算评估合理定价，还需要管理医患双方不确定的行为风险，以及构建足够的议价权，与医疗服务方运作可控有效的支付方式。
1、“算”：基于“大数可测、人群可识”，圈定不同人群形成共济保障
不同于个人保险，团体医疗险面向全体团体成员，根据团体特点或数据经验，不区分健康状况，统一通过核保评估风险、精算风险定价设计保障。而在实际业务操作中，从家庭到企业到城市，都是不同层次大小的团体，团体越大共济能力越强。
如近年火热的城市惠民保险，多数地区都是允许带病投保，甚至不区分年龄进行统一定价。但这都是建立在一定规模的投保量，并结合既往数据的获取和大数法则下的精算评估。若投保人数过少，或经验数据获取有限，仅靠“算”是无法实现管理的。
大数法则下，基于数据的精算风险管理（算），是医疗风险管理，特别是客观健康状况不确定性管理的基础方法。如果说“算”是对医疗险中客观风险或规律风险的基础管理，那么对医患双方等的行为管理，就是更高阶的风险管理手段。
医疗花费是医疗服务中医患双方一连串主观行为的结果。作为第三方的支付角色和利益机制，医疗险介于医患之间，有对两方不确定性行为管理的机会。
2、“管“：用户的行为管理，健康管理少发病，疾病管理延缓疾病有序就诊；医疗行为管理，合理规范诊疗，少花钱看好病
医疗险作为患者福利的支付方，有足够的动机成为患者的代言人，为患者寻求最佳就诊路径和诊疗方案。
需求管理（Demandmanagement）管小病，是对患者就诊需求给予指导，包括提供常见病、小病的咨询和引导，以及包括赔付方案的自付或赔付范围设计，如免赔、共付、限额等，直接引导就诊行为，合理使用医疗资源。既是服务，也是风险管理。
个案管理（Casemanagement）管重病，是指保险方介入帮助重病患者决策，以及与医疗机构协调转介规划，提高就诊效率，最终降低医疗费用成本的风险管理方式。特别是利用其资源优势，整合医疗网络，提供更专业、高效的就诊安排，减少患者的就诊弯路，协调医患关系，大幅节省开销。
3、“谈”：先有“团”的议价地位，谈“付什么、付多少”？再谈“怎么付”？“谈”的背后更多是药物经济学和卫生经济学的筛选。患者就诊后，医生提供医疗服务内容，选择适宜医疗项目的药品种类和其他诊疗措施，并发生对应的医疗费用。在这个环节，医疗服务方的不确定风险，需要通过包括卫生技术评估、药物经济学评价，筛选成本低效果好的医疗服务机构、药品目录、诊疗路径，圈定医疗险赔付范围、设计赔付待遇。并且还要定期评价各医疗服务供方的成本效果表现，做出清单增删调整，以及赔付方案调整。这是医疗险规范和影响医疗服务提供者（医院、医生、药师）行为的指挥棒。国内医保的“两定三目录”就是运用了这一手段。
医疗行为发生花费后，医疗费用如何支付，才是赔付成本高低控制的最关键。
是患者支付后报销，保司进行理赔审核，扣减患者不该理赔的部分进行控费？还是患者仅支付必须自己承担的部分，其余由保司与医疗服务供方结算，结算方式取决于保司与服务供方的管理和谈判？这完全是不同逻辑。
医疗保险对医疗服务的支付方式，是医疗保险控制赔付成本、提高医疗支付效率、促进卫生资源合理配置，发挥本质价值的核心。
传统支付方式是后付制，即根据实际发生的医疗服务项目进行报销，即按项目付费（Feeforservice）,包括患者付费后报销，以及医院根据使用医疗服务项目及使用量进行结算。
当长寿风险到来，一方面虽然商保聚集医疗风险过高，但另一方面在按项目付费的逻辑下，也是商保带量议价的机会。对于患者而言，商业医疗保险带来的商保支付价，较个人直接支付的原价有优惠，实际就实现了患者购买医疗保险的杠杆，医疗保险的本质是医疗服务的支付方，价值在于资金支付效率的提高。
另一类支付方式是预付制，指在医疗行为发生前，商保就聚合的被保险人群及其未来的服务需求量，利用支付方地位与医疗服务机构谈判，以收定支确定预付方式，比如按人头付费（Capitation）、按病种付费（DRG）、医院总额预付（Globebudget）、甚至以资源投入为基础的相对价值支付（RBRVS）等等手段，实现控费。
实际是因支付体量的聚合、供需制衡关系下，以选择医疗服务供方促进竞争为抓手，把医疗风险成本的控制转嫁给了医疗服务供给方，促进其改善内部管理，降低成本医院的要求，即是用卫生资源配置力量驱动医疗服务机构竞争，控制医疗保险赔付成本。
4、未来，我们路在何方？
从全球来看，商业医疗险的本地属性高，任何国家的业务发展路径，都不能脱离本国体制。
抛开所有问题来看，支付体量的汇聚是医疗险发展的前提基础。“管”和“谈”都必须有足够大的支付体量作为前提，如果没有支付体量是无法实现“谈”，没有跟医药行业对话的资本。如果没有长期的支付体量，也不可能真正有效地管理人们健康的长期风险。如果没有支付体量，也不能有与健康产业相应的对话。
所以，支付体量的汇聚，是医疗险发展的前提。
为什么选择以“药物”作为起点。在中国的医疗服务体系中，医院为主且医疗服务价格严格管控，医院议价或通过一系列手段带来的变化是非常有限的。相反，药品的空间反而很大，药品研发成本高生产成本低，供应链环节成本高。医保外高价刚需特药的支付聚合，是汇聚患者最直接最容易的起点。
支付体量的汇聚可能包括两个方面，一个是空间的共济，空间的共济更多是通过各维度团体来汇聚增量。不区分健康状况，统一通过核保评估风险、精算风险定价设计保障。
全量支付体量的聚合之后的“谈”和“管”，构建与医药供应链的议价地位，建立属于商保的医保外的“两定三目录”，并进一步以城市险为起点和载体，做深带病体的医药服务团购，以及链接丰富多样获得感强的健康服务管理，即扩大“管”深入“谈”，促进城市人群健康以及当地健康服务产业的发展。
例如近年如火如荼的城市险，它有足够大的体量，如果把它经营好，扩大“管”、深入“谈”，做医疗健康服务的连接器，每个城市都是一个小型的联合健康（UHC），甚至对当地的健康产业会有更大的社会价值。如果城市险仅停留在对城市经验的“算”、参保率的“算”、保费的“算”，就很可能路越走越窄，浪费了城市险在国内医保体系中的价值发展空间，以及最好的基础建设机遇。
另一个角度是时间的共济，健康个人的长期医疗险终身需要，以及未来全量医保外支付需求的聚合。
对于个人用户，医疗行为花费的损失补偿随着年龄增长而必然增长，终身可续保是健康风险保障的刚需。监管新规的出台，解决了医疗险保证续保长期经营无法调费的掣肘问题，促进医疗险回归本来面目：确定保证终身可续保，不因个人健康状况、产品停售而不续保。
但不同于社保，以自愿选择为原则的商业医疗保险，逆选择是主要业务风险，鉴于国内商保医疗管理、健康管理的建设现状薄弱，以精准筛选优质健康人群为起点，定位错位社保范围的补充保障，用终身保证续保形态聚合个人用户的支付需求，并用健康人群个人终身时间共济，分散健康风险。借健康人群未来自然逐步释放支付需求，获得医疗管理建设时间差，把获客成本逐年降低，转而重点投入全周期健康管理等一系列建设。健康管理激励健康人群维持健康、更好的促进健康，留存健康用户，对抗医疗通胀；疾病管理延缓疾病进程，以更多维度的健康服务收入平衡健康风险成本，既降低患者赔付风险，又提高健康服务收入。
类百万医疗等市场主流产品，未来往长期发展是一个必然趋势。
1）经营长期险才能支持首年高销售费用，类似于长期寿险的经营逻辑。也只有将业务期间放长，且保持续保率稳定才可以平滑首年高费用的投入。
2）百万医疗险往往以筛选健康人群作为起点，当保障从短期保障发展为长期保障，被保险人的健康风险随着年龄增长而增长，其个人利益因长期保险而与保司的利益绑在一起，休戚与共。只有在这种情况下，“管”才会真正发生。通过提供一系列获得感强的健康管理服务，甚至与健康行为关联的福利设计，保司才能真正吸引健康人群长期留存。
3）以长期险为载体，才能为百万医疗产品打开更多的健康服务连接，而与更多健康管理方合作，才有机会从单纯死差获利，逐步转化为丰富的健康服务费差盈利模式。
如此一来，医疗险作为一个多方服务连接的载体，实现各方共同获客，合力经营用户的长期健康，而不再是单纯通过“算”来压缩医疗服务的发生和使用。
此外，随着长期百万医疗险的发展，以及续保用户的积累，患者疾病管理特别是带病体人群的支付汇聚，必将促进百万医疗类产品对医药行业的深度对话合作，即“谈”。
互动交流
太保客户经理
很多药品进入了药品目录，但医院公费药房没有，自费药房却可以购得？
蔡卓
医院有医保控费考核和药占比的要求。医保控费简单来说，医院每年医保报销都有额度限制，比如A医院医保报销额度是一千万，结算时发现实际报销了两千万，医院自己买单。药占比指药品费占所有花费的比例，医院药占比规定不能超过20%，看病一次花元，其中药品最高不能超过20元。所以出现此类怪现象。
钟鹏
请问商保目录的必要性和重要性有哪些？
蔡卓
大部分癌症患者需要的不仅仅是报销，更多的可能是服务，是信息。医疗险应该不单单是一个金融工具，我们应该是做医疗界的